#психиатрическое

Клинический случай убеждения в наличии инородного тела в глазу

Пациент: мужчина, 63 года. Обратился в офтальмологическую клинику, специализирующуюся на хирургических вмешательствах. Сообщил, что в течение 15-ти лет обнаруживал в глазах инородные тела. При обнаружении инородных тел отмечал затуманенное зрение, ощущение жжения, сухости и покраснение с болью в глазах. Ранее у психиатра не наблюдался.

Считает, что всё началось после контакта с цветком трубчатого нарцисса. Мужчина утверждал, что в глазу какое-то время были части растений, удаленные им впоследствии. Позже стали беспокоить ощущения недомогания, бессонницы, зуд и боль в глазах, ощущение давления. Для облегчения он стал тереться лицом о пол, что, по его мнению, усугубило состояние. Сообщал, что доставал инородные тела из глаз. Среди инородных тел были такие, как волокна акрилового ковра, кошачья шерсть, нити и насекомые. Он описал тщательно поставленный ритуал, с помощью которого собирал этот мусор: открывал кран, заливал воду под веки, ожидая полного наполнения раковины с последующим использованием "щётки для туши" для сбора "мусора". На фоне общего ухудшения состояния появились суицидальные мысли. Врачами были проанализированы предыдущие офтальмологические приёмы пациента: сведений об инородных предметах в глазах не было.

Динамика терапии: при осмотре грубой офтальмологической патологии не выявлено. Пациенту был прописан габапептин (противоэпилептический препарат, может назначаться при тревоге) с последующим повторным приёмом. Положительной динамики не наблюдалось. Мужчине рекомендовали воздерживаться прикосновения к глазам, а также консультация психиатра. Через 5 месяцев он прекратил лечение самостоятельно из-за отсутствия эффекта.

Его последующее обращение произошло через несколько лет. Во время осмотра состояние пациента было без грубой психиатрической патологии: он отрицал суицидальные мысли, но беспокойство оставалось. Отмечал улучшение состояния: описывал уменьшение содержимого под глазами. Произведён повторный офтальмологический осмотр - патологии не обнаружено. Психофармакотерапия не была назначена и рекомендована КПТ-терапия. После нескольких сеансов мужчина отметил улучшение.

Заключение: в оригинальной статье не указано, когда именно пациенту был выставлен диагноз “Болезнь Моргеллона” (ощущение нахождения инородных предметов под кожей, в данном случае - под кожей век). Описанный случай встречается довольно редко и данное лечение не имеет единого подхода к назначению терапии (но в реалиях РФ это были бы нейролептики).

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай депрессии, осложненной неврологическими нарушениями

Пациентка: женщина, 36 лет. На момент осмотра наблюдалась выраженная апатия и отказ от еды. За два месяца до поступления в стационар отмечалась склонность к изоляции, раздражительность и религиозности, которые переросли в высказывания о безнадежности, самоуничижении, отказе от еды. За месяц вес пациентки снизился на 15% от первоначального (считается неблагоприятным признаком). Параллельно развивалась некупирующаяся рвота.

Динамика терапии: доставлена в стационар с обезвоживанием и ИМТ 18 кг/м2 (нижняя граница нормы). При осмотре в сознании, апатична, не встаёт с постели, плохо идёт на контакт, раздражительна, тревожна. Неврологически отмечалось затруднение движения конечностями. Высказывала бредовые мысли о безысходности, наказании и суицидальные идеи.

После возобновления питания пожаловалась на боли в животе, диарею, учащенное дыхание и низкий уровень кислорода в крови. Биохимический анализ показал повышенный уровень сахара в крови, низкий уровень калия, фосфатов и магния. Врачи диагностировали синдром неадекватного питания, и пациентку перевели в отделение интенсивной терапии на 4 дня, где она получала парентеральное (внутривенно, через капельницы) питание и витаминные добавки.

Через 4 дня пациентка обратно поступила в психиатрическое отделение, поставлен диагноз "большое депрессивное расстройство с психотическими и меланхолическими чертами". В последующем получала терапию венлафаксином (антидепрессант) в сочетании с оланзапином (антипсихотик, препарат выбора при диагностированной анорексии, используется для усиления аппетита).

Через три недели состояние стало улучшаться: прошла раздражительность, стала наблюдаться отзывчивость. Бредовые идеи исчезли, но полная функциональная беспомощность сохранялась. Неврологическое обследование было затруднительным из-за пареза нижних конечностей. В связи с этим возникло подозрение на метаболическую нейропатию (нарушение нервно-мышечной проводимости), вызванную дефицитом витаминов. Анализ на содержание тиамина, проведенный во время пребывания пациентки в отделении интенсивной терапии, показал снижение уровня до 36 нмоль/л (нормальный диапазон: (70–180 нмоль/л). Пациентке внутривенно вводили витамин B1 в дозировке 300 мг три раза в день в течение 7 дней. Затем ее перевели на таблетированный прием витамина B1 в дозировке 100 мг в день. Электромиография (ЭМГ - исследование нервной проводимости) всех четырех конечностей показала тяжелую аксональную полинейропатию, преимущественно поражающую нервы нижних конечностей. МРТ головного и спинного мозга не выявила отклонений от нормы. Выставлен диагноз острая периферическая нейропатия, вероятно, вызванная недостаточным питанием на фоне меланхолической депрессии. Пациент продолжал принимать антидепрессанты и поливитамины, а также проходил мультидисциплинарное наблюдение (физиотерапия, неврология, психиатрия). К сожалению, неврологические нарушения не исчезли.

Заключение: клинический случай демонстрирует, что снижение аппетита вследствие депрессии может привести к дефициту витаминов, усугубляющих течение психиатрических и неврологических заболеваний. Если замечаете у себя или у близких снижение аппетита - важно обратиться к врачу вовремя.

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай бреда ревности закончившийся этическим конфликтом

Пациентка: 42-летняя женщина, мать двоих детей. Ранее у психиатра не наблюдалась. Обратилась за консультацией в связи с уверенностью в изменах супруга. Указывала, что находила улики в виде изменений в привычном распорядке дня и неучтенных расходах мужа. Помимо этого она также жаловалась на нарушение настроения, тревожную зацикленность и бессонницу.

Динамика терапии: при обследовании специалистом не было выявлено нарушений мышления, галлюцинаций или нарушений интеллекта. Женщина социально адаптирована. На основании жалоб и опроса супруга выставлен диагноз "бредовое расстройство с идеями ревности".

Пациентка находилась на лечении в течение шести лет с момента начала терапии. Изначально ей прописали рисперидон, после чего - заменён на оланзапин (оба препарата являются атипичными нейролептиками). После чего препарат заменен на арипипразол (также нейролептик, но в некоторых классификациях относится к "третьему" поколению). Данное лечение не показало должного эффекта, идеи об измене супруга также оставались с сопутствующими психоэмоциональными проявлениями (нарушением настроения и сна). Тогда специалистами было принято решение о проведении электросудорожной терапии (ЭСТ). Данный вид лечения считается одним из последних шагов терапии, проводится редко, требует специального оборудования и подготовки.

Был проведен первый сеанс ЭСТ. После чего супруг пациентки потребовал срочной консультации с лечащим врачом. Он признался, что действительно изменял и даже тайно женился во второй раз. От врача мужчина потребовал прекратить ЭСТ и не рассказывать супруге об изменах, угрожая возможным иском против врача.

Заключение: к сожалению, в описании клинического случая не указан исход этического конфликта. Также стоит отметить, что случай происходил в Иране, о чём авторы упоминают (в контексте давления на врача для "сохранения семьи"). Возможно, именно географический фактор сыграл значительную роль в развитии ситуации. Данный клинический случай представляет, в первую очередь, именно этическую сложность и дилемму для врача.

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай синдрома одержимости в Непале

Пациентка: 30-летняя замужняя женщина, мать одного ребёнка, среднее образование, проживающая в горном регионе Непала. Без ранее установленных психических заболеваний.

Доставлена сестрой в больницу с жалобами на эпизоды нарушения сознания и аномального поведения в течение последних 7 дней. Со слов сестры, эпизоды начались после новостей о женщине, одержимой индуистским божеством "Господом Шивой".

Сначала пациентка ощущала покалывание по телу, перешедшее в неконтролируемую тряску. Начала повторять "ом нама шивайе" и кричать, что "Господь Шива" внутри неё, и что она уничтожит любого, кто причинит ей вред. Эпизод длился полчаса, после прекращения память вернулась частично. Описанные симптомы повторялись неоднократно.

Вне этих эпизодов пациентка стала чаще посещать храм, начала придерживаться вегетарианства. Повседневная активность не изменялась. Регистрировались также эпизоды вне наличия провокатора, при которых родственники изначально обращались к целителю, а затем к врачу. Во время обследования в отделении пациентка пережила ещё один эпизод - утверждала, что существует несколько идолов Бога, вела себя странно, высовывая язык, говоря, что она Бог. Состояние длилось несколько минут и закончилось без вмешательства.

Изменение своего психического состояния женщина испытывала со стрессом и тревогой. Члены семьи также выражали обеспокоенность. Вследствие пережитых изменений сознания, женщина стала намного реже посещать общественные места из-за страха. Проводимые обследования не выявили психиатрической или неврологической патологии. Суицидальные мысли отсутствовали. Во время эпизодов одержимости не было зарегистрировано актов самоповреждения или агрессии по отношению к другим. 

Динамика терапии: пациентка находилась в стационаре на протяжении 7-ми дней. Одновременно было начато пероральное лечение эсциталопрамом (антидепрессант) 10 мг в день и клоназепам (бензодиазепин, обладающий расслабляющим эффектом) 0,25 мг ежедневно для облегчения симптомов тревожности и бессонницы. Также параллельно женщина проходила психотерапию, в том числе, с психообразовательными элементами.

Во время лечения состояние пациентки улучшилось, описанные эпизоды не возвращались, что могло быть связано с устранением триггеров окружающей среды, фармакологическим вмешательством или терапевтической поддержкой. Однако из-за ранней выписки и последующей потери наблюдения долгосрочные терапевтические результаты не были оценены. Предлагаемый план действий заключался в продолжении еженедельных индивидуальных сеансов психотерапии, сосредоточенных на управлении стрессом, развитии адаптивных механизмов совладания, но это не удалось реализовать.

Заключение: к сожалению, дальнейшее наблюдение пациентки было прервано, так как она не обращалась за психиатрической помощью после выписки. Авторы клинического случая диагностировали у описанной пациентки "диссоциативное расстройство" - состояние, сопровождающееся изменением сознания. Провоцировать его может, в том числе, эмоциональный стресс. Это не первый раз, когда описанные симптомы накладываются на религиозные или культурные особенности: "одержимость джином" у мусульман или, банально, эзотерические убеждения по типу разговоров с духами, наличия видений (что, формально, можно отнести к "бреду" или галлюцинациям). Задача специалиста - правильно дифференцировать, так как от этого напрямую зависит грамотное лечение.

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай клептомании, вызванной приёмом Венлафлаксина

Пациентка: 54 года с повышенной тревожностью и возбуждением. Ранее установленных хронических заболеваний не было. По профессии - педагог, также последние 10 лет ухаживала за престарелыми родителями. Семейный анамнез не отягощен.

Поступила в психиатрическую больницу в связи с ангедонией (снижение интереса к окружающему), быстрой утомляемостью, головной болью, болью в шее, потерей аппетита и бессонницей. До настоящего депрессивного эпизода не было диагностировано психиатрических заболеваний. Её характеризовали как скрупулезную и обладающую сильным чувством ответственности личность до начала заболевания. 

Динамика терапии:

Терапией первой линии был выбран антидепрессант, эффективный при тяжелой депрессии - Венлафлаксин. Для лечения врачи постепенно увеличивали дозу с 37,5 мг/сутки до 225 мг/сутки. На дозировке 225 мг/сутки удалось достичь снижения интенсивности депрессивных симптомов, было решено оставить препарат с целью поддержки на протяжении 10-ти недель. Через 12 недель после начала приема венлафаксина у нее вновь появились рецидивирующие случаи воровства еды и электронных устройств, а также уничтожения рисунков других пациентов. Украденные вещи не использовала, выкидывала после кражи. Повторные кражи в магазинах, особенно малоценных для нее вещей, наблюдались даже после выписки, пока доза венлафаксина не была снижена до 37,5 мг/сут. Частота краж постепенно снижалась по мере титрования дозы от 225 до 37,5 мг/сут. Рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения не наблюдалось. Желание красть описывала как  неспособность противостоять импульсивным кражам и снижению уровня стресса сразу после. Хотя после выздоровления от депрессии одновременно наблюдалось повышение аппетита, особенно к сладкому, повышенной поведенческой активности и нарушений сна не было выявлено, и ей была поставлена ремиссия.

Заключение: это четвертый случай клептомании, вызванной венлафаксином, представленный повторяющимися кражами в магазинах. Из трех описанных пациентов двое получали венлафаксин в высоких дозах 225–300 мг/день, а в другом случае доза венлафаксина не была указана. Авторы выделяют две гипотезы такого необычного побочного эффекта - увеличение дофамина или в связи с усилением захвата серотонина. Общей чертой клептомании, вызванной антидепрессантами, является внезапное появление в состоянии ремиссии. Случай интересен тем, что напоминает о разнообразии нежелательных реакций в ответ на прием терапии. 

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай "внедрения сновидений"

Пациент: мужчина, 34 года. Госпитализирован в психиатрическую больницу с целью коррекции терапии. В детстве переживал физическое насилие, перемещение в другую страну по политическим причинам. Диагноз ПТСР не установлен, но установлена "резистентная к лечению шизофрения" (шизофрения, не поддающаяся лечению).

Пациент считал, что подвергается преследованию со стороны "человека в тени", слышал мужские голоса, не мог адекватно оценивать своё состояние и строить социальные контакты. Объяснил врачам, что подвергается контролю "агента ЦРУ" через сны. Настаивал, что не видел мужчину из снов раньше. Уверяет, что сны принадлежат не ему: "Он использует психологические технологии, полученные им во время обширной подготовки в ЦРУ, чтобы проникать в мои сны. Мне снятся обычные сны, а потом он внезапно вставляет в мои сны коридор своего здания, и я слышу его голос. В других случаях он вставляет изображения, почти как видеоклипы - тонущего в реке человека или женщину в платке, держащую в руках руку с семью пальцами".

В ходе расспросов он уточнил, что подобные сновидения обычно возникают через несколько часов после засыпания, не приводят к пробуждению от сна и хорошо запоминаются. Символического значения сны не имели. Мужчину во снах он описал как "полного американца лет пятидесяти с лишним, который руководил командой из 10-15 агентов, которые все спят и работают в одном здании без окон… на фабрике снов". На вопрос, почему он стал мишенью, объяснил: "Он делает это, чтобы затормозить мой прогресс и помешать мне достичь моих целей в жизни. Он делает это, потому что не хочет видеть мой успех". На последующих консультациях его не удалось переубедить ни в одном из его убеждений.

Динамика терапии:

Пациенту был назначен клозапин (антипсихотический препарат, является терапией выбора при резистентной шизофрении) с постепенным увеличением до дозировки 300 мг/сут. Авторы не описывают улучшение симптоматики на фоне терапии, пациент выписан на данной дозировке, с последующим наблюдением.

Заключение: описанный бред встречается редко. Авторы текущего клинического случая не нашли его в классической учебной литературе, что напоминает о многообразии клинических проявлений. Выявление новых симптомов и синдромов (совокупности симптомов) может помочь в диагностике и классификации заболеваний, что, в свою очередь, приводит к пересмотру лечения.

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай экстремально раннего развития лобно-височной деменции

Пациент: мужчина 24 года из Англии. В 22 года близкие стали замечать, что он становится все более забывчивым и иногда у него бывает безучастное выражение лица. К 24 годам пациент потерял речь, больше не мог ухаживать за собой, вел себя неадекватно ситуации и был прикован к инвалидному креслу.

Динамика терапии:

Для диагностики было проведено МРТ головного мозга. Сканирование показало поразительное уменьшение размеров мозга для такого молодого человека - результат напоминал мозг 70-ти летнего пожилого. Однако мозг пациента не старел быстрее в обычном смысле, но за короткий период времени из-за болезни было потеряно большое количество нейронов.

Обследование помогло выставить диагноз лобно-височная деменция. Это генетически обусловленное заболевание, приводящее к уменьшению лобной и височной части головного мозга. Изменения в определенных генах нарушают работу клеток мозга с белками. Вместо того, чтобы расщепляться и перерабатываться, эти белки слипаются внутри нейронов, нарушая их способность функционировать и выживать. Со временем пораженные клетки мозга перестают работать и отмирают. По мере потери все большего количества клеток сама ткань мозга уменьшается в размерах.

Патологический процесс сопровождается изменением личности больного: пациенты могут быть агрессивны, уменьшается эмоциональный отклик. Также этот вид деменции сопровождается быстрым развитием клинической картины (человек может "угаснуть" за несколько лет). При этом лобно-височная деменция развивается раньше других видов деменций - манифестация часто происходит в 40-50 лет. Однако это впервые, когда диагноз был установлен настолько молодому человеку.

Заключение: к сожалению, молодой человек умер. На сегодняшний день не существует методов лечения подобного рода заболеваний, только профилактика и препараты, "тормозящие" раннее развитие. Описанный случай - это один из немногочисленных задокументированных случаев столь ранней манифестации деменции. Родственники пациента пожертвовали мозг для дальнейшего изучения. Изучая клетки и ткани мозга, ученые могут понять природу деменции лучше (вместе с этим и возможное лечение).

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай БАР и сопутствующего редкого неврологического заболевания

Пациентка: женщина 30 лет. Впервые госпитализирована в 22 года. Причинами для госпитализации стали суицидальные мысли и действий самоповреждающего характера.

С 20 лет у пациентки наблюдались перепады настроения, сопровождающиеся типичными признаками мании и депрессии (пониженное настроение, высокая самооценка при мании; сниженное настроение, повышенная сонливость при депрессии). Первым диагнозом стала депрессия, назначена терапия антидепрессантом. На фоне чего началась инверсия фазы (переход в манию).

За полгода до госпитализации у пациентки стало проявляться нарушения ходьбы, многократные падения. Симптомы возникли в 20 лет и прогрессировали в течение десяти лет. Было проведено МРТ головного мозга с выявленным повреждением мозжечка (структура мозга, отвечающая за ходьбу и равновесие) и генетическое обследование, выявившее болезнь Тея-Сакса (редкое, генетически обусловленное заболевание, приводящее к нарушению интеллекта, снижению слуха, зрения и ухудшению походки).

До описанной в работе госпитализации у пациентки стали наблюдаться симптомы мании (повышенная тревожность, скачки мыслей). Пациентка убеждала окружающих, что у неё есть диагнозы СДВГ, РАС и ОКР. Такие эпизоды повторялись многократно в течение 3-х месяцев. Тогда же, перед госпитализацией, пациентка обратилась к психиатру. Было установлено биполярное расстройство, отменен антидепрессант, назначен ламотриджин (стабилизатор настроения). Через три недели пациентка предприняла попытку самоубийства путём передозировки препаратов.

Динамика терапии:

До текущей госпитализации пациентка ранее трижды госпитализирована (последний раз три года назад). На момент госпитализации отмечалась прогрессирующая мозжечковая атаксия (нарушение походки из-за поражения структур мозга), установлен диагноз болезнь Тея-Сакса. На момент поступления у пациентки наблюдались стойкие суицидальные мысли, отсутствовал сон в течение трех дней.

В начале лечения наблюдался серотониновый синдром (состояние, возникающее на фоне передозировки антидепрессантами, потенциально опасное, может требовать госпитализации). После стабилизации, лечение было продолжено психиатрическими препаратами.

Во время госпитализации пациентка считала, что может влиять на исход войны на Ближнем Востоке (бред величия). Затем наступал период снижения самооценки - чувствовала себя лишней и надоедливой. Колебания настроения продолжались в течение 1-2 дней.

Выбор тактики был затруднен из-за сопутствующего неврологического заболевания. В связи с тем, что заболевание довольно редкое, врачи связались с генетиком. При совместном обсуждении было решено использовать оланзапин и лоразепам (нейролептики). От приема галоперидола и рисперидона (нейролептики) отказались в связи с потенциально негативным влиянием на нервную систему и ухудшением неврологической симптоматики. Также аккуратно титровался литий (т.е. определялась концентрация вещества), в связи с его потенциально негативным влиянием на мозжечок.

Постепенно состояние пациентки улучшилось, на протяжении всего лечения врачи контролировали неврологическое состояние. В итоге, на фоне лечения, состояние пациентки стабилизировалось, она была выписана для продолжения лечения в условиях поликлиники.

Заключение: к сожалению, психиатрия часто сталкивается с неврологией. Ещё хуже, если это неврологическое заболевание - достаточно редкое, как в описанном случае. Психиатрические препараты оказывают сильное влияние на функцию нейронов, что может привести к ухудшению неврологического состояния пациента. Описанный случай, по большей части, интересен именно подбором терапии, вследствие которой удалось не ухудшить неврологическое состояние пациентки, но вывести в ремиссию психиатрические расстройства.

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай пациента с генетическим отклонением

Пациент: мальчик семи лет. Поступил в психиатрическое отделение в связи с агрессивным поведением, гиперфагией (избыточным потреблением пищи) и парасомнией (нарушением сна). Семейный анамнез не отягощен, ранее психиатрического лечения не проходил. У пациента с детства наблюдалась задержка развития, нарушения поведения, включая гиперфагию (избыточное потребление пищи), энкопрез (отсутствие контроля над кишечником), проблемы с речью, артикуляцией и мелкой моторикой.

Динамика терапии:

В возрасте одного года у мальчика подозревалась недостаточность питания, что могло привести к задержке развития, поэтому был поставлен назогастральный зонд (специальная трубка, напрямую подающая жидкую питательную смесь в желудок). Вес не набирался, было проведено генетическое обследование. В результате тестирования диагностирована микроделеция хромосомы 4q (потеря участка хромосомы). При исследовании родителей оказалось, что мать пациента была носителем гена.

Общее физическое обследование 7-летнего пациента показало низкий рост, микроцефалию (уменьшение размеров черепа и головного мозга), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (кислое содержимое желудка регулярно забрасывается обратно в пищевод), непереносимость лактозы и неуточненное нейрокогнитивное расстройство. Другие психиатрические жалобы включали парасомнию, в частности гипнагогические галлюцинации (галлюцинации при засыпании), он часто описывал "змей и монстров", которые пытались его съесть. Ежедневные галлюцинации заставляли пациента запираться в ванной комнате с криками и плачем. Из-за избыточного потребления пищи мальчик мог есть до рвоты, подбирал выброшенные продукты питания, взятые на улице.

Был высказано подозрение о связи между гиперфагией и агрессивным поведением, особенно в моменты, когда его требования о еде не удовлетворялись. Порой такое поведение представляло опасность для пациента и окружающих. Например, родители сообщили, что он намеренно поджигал микроволновку. Нарушения сна также приводили к агрессивному поведению. Дома он мочился в чашки и прятал их в своей комнате. Помимо этого мальчик применял физическое насилие по отношению к братьям и сестрам.

На момент поступления в психиатрическую больницу демонстрировал физическую агрессию по отношению к предметам и окружающим, трудно шел на контакт. Наблюдались также самоповреждающие действия, включая нанесение себе ударов кулаками или многократное биение головой о стену до кровотечения. Мальчик продолжал мочиться в неположенных местах в больнице, обычно в углу палаты и в чашки.

Изначально у пациента не было выявлено нарушений восприятия реальности, поэтому психоз не был диагностирован, медикаментозная терапия не назначена. Вместо этого были диагностированы нарушения нейроразвития, СДВГ и расстройство сна с небыстрым движением глаз. В связи с опасениями, что стимуляторы могут вызывать раздражительность, ему был назначен клонидин пролонгированного действия по 0,1 мг два раза в день для контроля сна (обычно применяется для снижения давления, но в психиатрической практике редко), импульсивности и агрессии. Пациент ежедневно проходил поведенческую групповую терапию, адаптированную для детей и включающую позитивное подкрепление.

Через четыре дня состояние стабилизировалось и мальчик был выписан. У него по-прежнему наблюдались симптомы, связанные с РАС, плохой зрительный контакт, и он легко отвлекался на предметы в комнате. Также наблюдалась задержка развития интеллекта. Мальчик слабо понимал, почему он находится в больнице, и его суждения были ограниченными.

После выписки пациент продолжил наблюдение у детских психиатров и педиатров. Поставленные в стационаре диагнозы подтвердились, мальчик продолжил принимать клонидин.

Заключение: генетические нарушения очень сложны в диагностике и лечении. К сожалению, данные обследования редко проводятся в рамках квоты, а на платной основе проводить их очередь дорого. Плюс, что ещё печальнее, нет эффективного лечения, только симптоматическое.

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg

Клинический случай бреда ревности у пожилого пациента с болезнью Паркинсона

Пациент: 69-летний мужчина, женатый пенсионер. Сын пациента проживал за границей, что способствовало хроническому чувству одиночества и социальной изоляции, которые прогрессировали со временем. Семейный анамнез не отягощен как по соматической патологии, так и по психиатрической.

Динамика терапии:

За восемь лет до клинического случая пациент обратился с жалобами на прогрессирующую брадикинезию (замедление движений), тремор конечностей, значительно затрудняющие его повседневную жизнь. Был поставлен диагноз болезнь Паркинсона (нейродегенеративное заболевание, приводящее к постепенной потере двигательной активности). После постановки диагноза начата фармакологическая терапия леводопой, амантадином и разагилином (все перечисленные препараты относятся к классу антипаркинсонических - их цель восполнить недостаток дофамина или заменить его в мозге).

Мужчина регулярно принимал лечение и наблюдался у врача. Со временем у него развились побочные реакции на леводопу: зрительные галлюцинации, постоянная тошнота, рвота и эпизоды головокружения, что привело к значительному снижению качества жизни, в результате чего препарат отменили. Впоследствии добавлен ропенирол (противопаркинсонический препарат) в низкой дозе 0,25 мг в сутки с медленным еженедельным увеличением до максимальной дозы 6 мг в сутки в течение 5–6 месяцев.

Через 6 месяцев после достижения целевой дозы ропинирола жена пациента сообщила об изменениях в поведении. У мужчины развился параноидальный бред, сосредоточенный вокруг необоснованных подозрений в неверности жены. Первоначально прерывистый и легкий, его бред обострился в течение 6 недель. Несмотря на это когнитивные нарушения у пациента не наблюдались. Неврологическое обследование оставалось без отрицательной динамики.

На основании временной связи между титрованием (определение содержания вещества в образце) ропинирола и началом психоза был заподозрен психоз (состояние, сопровождается бредовыми идеями или галлюцинациями, может быть вызвано как длительно текущим заболеванием, так и внешними причинами). Принято решение постепенно снижать дозу и отменить ропинирол в течение 4 недель. В течение этого времени пациент госпитализирован в стационар. Во время госпитализации состояние пациента ухудшилось.

С целью купирования психиатрическим симптомов назначен в низкой дозировке кветиапин (атипичный антипсихотик, разрешенный к приему у пожилых) с постепенной титрацией дозировки с целью контроля психотических симптомов и избежания двигательных симптомов болезни Паркинсона. В течение двух недель параноидальный бред значительно уменьшился, супруга отметила улучшение межличностных отношений и поведения пациента.

Во время последующих визитов психиатрические симптомы пациента оставались под контролем, хотя двигательные симптомы паркинсонизма прогрессировали со временем, что соответствовало естественному течению заболевания. Через два месяца после стабилизации психического состояния пациент доставлен в отделение неотложной помощи с острой дыхательной недостаточностью, гипоксией и общим ухудшением состояния. Несмотря на проведенное лечение пациент скончался. На основании клинической оценки смерть предположительно наступила вследствие осложнений прогрессирующей болезни Паркинсона, возможно, аспирационной пневмонии, вскрытие не проводилось.

Заключение: этот случай уникален тем, что, как правило, бред ревности (или симптом Отелло) развивается у лиц, злоупотребляющим алкоголем, а также у пациентов с установленным диагнозом шизофрения. Для болезни Паркинсона проявление данного вида бреда нехарактерно. Также следует отметить, что бредовые идеи возникли после замены антипаркинсонического препарата, что ещё раз доказывает, что применение психофармакологии всегда должно контролироваться специалистом.

Оригинальное описание случая. При поддержке @psybereg